FACT Plus Helmond: laatste vangnet voor cliënten met zeer complexe problemen

 22 september 2015

Waar vroeger cliënten met zeer complexe problemen vaak langdurig in instellingen werden opgenomen, wordt nu steeds meer in de wijk zelf hulp geboden: letterlijk bij de cliënt thuis. FACT is daarbij de meest intensieve vorm van wijkgerichte hulp. Novadic-Kentron en de GGZ hebben door heel Brabant FACT-teams. Deze teams helpen cliënten met een langdurige verslaving en psychische klachten bij het op orde brengen van huisvesting, financiën, dagbesteding en sociale contacten. Groot voordeel van deze aanpak is dat de problemen gezamenlijk worden aangepakt, midden in de leefomgeving van de cliënt. Maar de forse en complexe problemen vragen wel om een bijzondere aanpak.

In de regio Helmond zijn al drie FACT-teams actief. Begin dit jaar is daar een overkoepelend FACT Plus-team bijgekomen, een samenwerking van Novadic-Kentron, GGZ Oost Brabant en forensisch-psychiatrisch centrum de Rooyse Wissel. Maximaal 175 cliënten uit de regio, met een ernstige, chronische verslaving in combinatie met complexe psychische problemen en/of justitiële problemen, worden door de dertien hulpverleners van het team begeleid.

Intake aan huis

Alle cliënten worden naar FACT Plus doorverwezen door de hulpverlening en bemoeizorg. Projectleider Peter de Kort: “De intake gebeurt als het even kan meteen bij de cliënten thuis. We bespreken welke behoeften de cliënt heeft aan begeleiding en ondersteuning, en stellen samen een behandelplan op. Zien hoe iemand leeft, heeft daarbij een grote toegevoegde waarde.”

Orde op zaken stellen

Na de intake probeert het FACT Plus-team de situatie goed in beeld te krijgen en deze te stabiliseren. De zorg en begeleiding zijn voornamelijk gericht op harm reduction en ondersteuning bij herstel op verschillende gebieden. Er wordt gewerkt aan orde op zaken stellen bij de dagbesteding, huisvesting en financiën. Medicatie wordt geregeld, afspraken met de psychiater worden gepland, er wordt bemiddeld in conflicten met de Woningbouwvereniging, problemen met de uitkering worden opgelost, enzovoorts. Bij de zorg en begeleiding worden waar mogelijk mensen uit de naaste omgeving betrokken.

Iedereen kent alle cliënten

De complexiteit van de doelgroep vraagt om medewerkers die stevig in hun schoenen staan en outreachend werken. Iedere cliënt heeft eigen dossierhouders, maar de kracht van FACT is dat het hele team alle cliënten kent. Nieuwe en bestaande cliënten worden vier keer per week besproken aan de hand van een digibord: een groot beeldscherm aan de muur. Alle teamleden kunnen zo precies zien wat de stand van zaken is van de cliënten en welke afspraken gemaakt worden. Verpleegkundige Noortje Aldenhuijsen: “Alle cliënten staan op het bord, dagelijks bespreken we er ongeveer twintig. De nieuwe cliënten, maar ook cliënten bij wie de situatie zorgwekkend is en bij wie we onze zorg moeten opschalen.” Omdat elk teamlid alle cliënten kent, kunnen teamleden elkaar ook voortdurend advies geven over de beste aanpak.

Op onze hoede

De problemen van de cliënten zijn fors en dat roept de vraag op of werken met deze doelgroep wel altijd veilig is. Noortje: “We zijn wel op onze hoede. Als dat nodig is, voeren we gesprekken op het Veiligheidshuis of spreken we cliënten met zijn tweeën. Maar tot nu toe gaat het goed, we hebben zelden of nooit met serieuze agressie te maken.”

Loslaten

Als de situatie stabiel is, wordt het contact afgebouwd. Volledige uitstroom uit de hulpverlening is daarbij meestal geen optie, het gaat veelal om doorstroom naar organisaties die aan de slag gaan met de verschillende levensgebieden, zoals dagbesteding of huisvesting. Verpleegkundige Ger Gooren ziet zichzelf en zijn collega‚’s als een laatste vangnet voor deze cliënten, en dat maakt het ook extra lastig om de begeleiding te stoppen als de situatie weer stabiel is. Ger: “Dat moment van loslaten is moeilijk, ook omdat je weet dat het risico er is dat het weer bergafwaarts gaat, maar we moeten wel. Anders slippen we dicht. We moeten erop durven vertrouwen dat de meeste cliënten na onze begeleiding en met hulp van hun omgeving hun leven weer zelf op de rit kunnen houden.”

Casus 1: borderline en manisch depressief

Om een betere indruk te krijgen van het werk van het FACT Plus-team bespreken we met Ger twee casussen. In het eerste geval betreft het een vrouw van 45 jaar die naast een alcoholverslaving aan een borderlinestoornis lijdt en manisch depressief is. Ze heeft al een aantal opnames op de Dubbele Diagnose-afdeling achter de rug. Ger: “Als het spannend wordt, gaat ze drinken. Dan weet ze niet meer wat ze doet. Een keer in de week spreek ik haar thuis, en als het nodig is vaker, soms wel drie of vier keer per week. Ik bespreek met haar hoe het gaat en wat ze nodig heeft. Ik houd een vinger aan de pols. Ik bekijk mee wie er iets kan regelen rond de financiën, heb overleg met de bewindvoerder. Als ze ingewikkelde brieven krijgt, lees ik even mee. Maar ze heeft en houdt zelf de regie, dat is ook de kracht van de FACT-werkwijze.”

Casus 2: weglopen

Een andere casus is die van een 42-jarige man. Hij heeft PTSS, opgelopen in Libanon, zit in het methadonprogramma en drinkt veel. Ook heeft hij, weliswaar wegens kleine zaken, een justitieel verleden. Hij heeft een eigen flatje, maar dat onderhoudt hij slecht, en vaak is het een komen en gaan van drugs- of alcoholvrienden. Hij zit ook vaak bij zijn moeder. Ger: “Ik zie hem vooral hier bij de methadonpost, maar soms ook thuis. Ik bekijk met hem hoe hij zich kan handhaven. Stoppen met alcohol is niet reëel. Maar hij is daar heel dubbel over: hij wil vaak opgenomen worden, maar als hij dan eenmaal in de kliniek zit, loopt hij weg. Het is ook helemaal niet de bedoeling cliënten langdurig op te nemen, FACT Plus is er juist om opname te voorkomen of zo kort mogelijk te houden. Dus ook deze cliënt probeer ik steeds te motiveren voor ambulante behandeling. En ik probeer structuur in zijn leven aan te brengen. En dat gaat langzaamaan steeds beter.”

Meer weten?

Lees meer over FACT.

Foto: Mees van den Ekart